Rancangan Buku Induk Siswa Kelas XI.6 2026 Revisi 2

📋 Formulir Buku Induk Siswa
SMAS Kebangsaan - Kelas XI-6

Pilih nama siswa dari dropdown di bawah, lalu isi data yang diperlukan.

Pilih Nama Siswa: -- Pilih Siswa --

FOURTH OWL

XI-6

SMA KEBANGSAAN

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS SWASTA KEBANGSAAN

Jl. Trans Sumatra Km Ds. Pisang Kecamatan Penengahan Kalianda
Kabupaten Lampung Selatan Provinsi Lampung
Telp: (0727) 333 0055

LEMBAR BUKU INDUK PESERTA DIDIK

Nama Sekolah

Alamat

A. KETERANGAN PRIBADI

1. Nama Peserta Didik

a. Nama Lengkap

b. Nama Panggilan

2. Jenis Kelamin

3. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

4. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

5. No. KIP/KIS

6. Tempat Lahir

7. Tanggal Lahir

8. Agama

9. Kewarganegaraan

10. Anak ke

11. Jumlah Saudara Kandung

12. Jumlah saudara tiri

13. Jumlah saudara angkat

14. Anak yatim / piatu / yatim piatu

15. Bahasa sehari-hari di rumah

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

16. Alamat

RT / RW /

Kelurahan

Kecamatan

Kode Pos

Email

17. Nomor Telepon/HP

18. Tempat tinggal tersebut adalah

Pada orang tua kandung Pada seseorang dengan hubungan keluarga Menumpang pada orang lain Asrama

19. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah

20. Ke sekolah dengan

Jalan kaki Sepeda Sepeda motor Antar jemput Lain-lainnya

C. KETERANGAN KESEHATAN

21. Berat badan kg

22. Tinggi badan cm

23. Golongan darah

24. Penyakit yang pernah diderita

No.	Jenis Penyakit	Kelas	Tahun	Lama Sakit	Keterangan
1
2
3

25. Penyakit jasmaniah lainnya

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

26. Asal Sekolah :

a. SMP

Tanggal dan Nomor Ijazah

Lamanya Belajar

27. a. Pindah dari sekolah

b. Diterima di sekolah ini

c. Alasan Pindah

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG

No	Orang tua kandung	Ayah	Ibu
28	Nama
29	Tempat/Tanggal Lahir
30	Kewarganegaraan
31	Ijazah Tertinggi
32	No. HP
33	Pekerjaan
34	Penghasilan Perbulan
35	Alamat

F. KETERANGAN TENTANG WALI

No	Wali	Laki-laki	Perempuan
36	Nama
37	Tempat/Tanggal Lahir
38	Kewarganegaraan
39	Ijazah Tertinggi
40	Pekerjaan
41	Penghasilan Perbulan
42	Alamat
43	Hubungan dengan peserta didik

G. KETERANGAN INTELEGENSI DAN KEGEMARAN

44. Intelegensi (IQ) berdasarkan tes pada :

45. Bakat Khusus dan prestasi yang menonjol dalam :

a. Kesenian

b. Olahraga

c. Kemasyarakatan/organisasi

d. Pramuka

e. Karya Tulis

NB: Dikembalikan ke sekolah pada saat daftar ulang.

FOURTH OWL

XI-6

SMA KEBANGSAAN

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS SWASTA KEBANGSAAN

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap

2. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

3. Tempat, Tanggal lahir

4. Jenis Kelamin

5. Agama

6. Nomor Pendaftaran

7. Diterima di kelas

8. Nama Orang tua

9. Pekerjaan Orang tua

10. Agama Orang tua

11. Nama wali

12. Pekerjaan Wali

13. Hubungan Keluarga dengan wali

14. Alamat Orang tua/wali

15. Agama Wali

16. Nomor Telepon

M E N Y A T A K A N
bahwa selama menjadi siswa, saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan memenuhi pelaksanaan Wiyatamandala termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS, dan Kegiatan Hari-hari Pertama masuk sekolah.
4. Akan mengikuti pendidikan agama
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi yaitu :
   a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
   b. Dikembalikan ke orang tua/wali saya.
6. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui orang tua/wali saya.

Mengetahui/Menyetujui
Orang tua/wali

Nama Jelas

...................., 2026
Yang membuat pernyataan

Materai Rp 6.000

Nama Jelas

FOURTH OWL

XI-6

SMA KEBANGSAAN

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS SWASTA KEBANGSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat/Tgl. Lahir

Agama

Asal SLTP

Alamat

Telp.

dengan ini menyatakan bahwa saya setuju dengan peraturan dan tata tertib sekolah dan berjanji akan melaksanakan tata tertib tersebut dengan sebaik-baiknya. Apabila saya melanggar saya siap menerima sanksi apapun yang telah ditetapkan sekolah. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan.

Orang Tua/Wali murid

( ....................... )

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000

( ....................... )