Buku Induk Siswa Kelas XI.6

Buku Induk & Surat Pernyataan Peserta Didik SMAS Kebangsaan

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN

SMAS KEBANGSAAN

Jl. Trans Sumatra Km Ds. Pisang Kecamatan Penengahan Kalianda

Kabupaten Lampung Selatan Provinsi Lampung

telp: (0727) 333 0055

LEMBAR BUKU INDUK PESERTA DIDIK

Pilih Data Siswa : * Nama, Jenis Kelamin, dan Kelas akan terisi otomatis

Nama Peserta Didik

Nama Sekolah

Alamat

A. KETERANGAN PRIBADI

1. a. Nama Lengkap

b. Nama Panggilan

2. Jenis Kelamin

Laki-laki Perempuan

3. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

4. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

5. No. KIP/KIS

6. Tempat Lahir

7. Tanggal Lahir

8. Agama

9. Kewarganegaraan

10. Anak ke-

11. Jumlah Saudara Kandung

12. Jumlah Saudara Tiri

13. Jumlah Saudara Angkat

14. Anak yatim / piatu / yatim piatu

15. Bahasa sehari-hari di rumah

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

13. Alamat

RT / RW

Kelurahan

Kecamatan

Kode Pos

14. Nomor Telepon/HP

15. Tempat tinggal tersebut adalah

Pada orang tua kandung Pada seseorang dengan hubungan keluarga Menumpang pada orang lain Asrama

16. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah

17. Ke sekolah dengan

C. KETERANGAN KESEHATAN

18. Berat Badan

19. Tinggi Badan

20. Golongan Darah

21. Penyakit yang pernah diderita

RIWAYAT PENYAKIT

No.	Jenis Penyakit	Kelas	Tahun	Lama Sakit	Keterangan
1
2
3

22. Penyakit jasmaniah lainnya

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

23. Asal Sekolah (SMP)

Tanggal dan Nomor Ijazah

Lamanya Belajar

24. a. Pindah dari sekolah

Diterima di sekolah ini di kelas

b. Alasan Pindah

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG

No	Orang tua kandung	Ayah	Ibu
25.	Nama
26.	Tempat/Tanggal Lahir
27.	Kewarganegaraan
28.	Ijazah Tertinggi
29.	No. HP
30.	Pekerjaan
31.	Penghasilan Perbulan
32.	Alamat

F. KETERANGAN TENTANG WALI

No	Wali	Laki-laki	Perempuan
33.	Nama
34.	Tempat/Tanggal Lahir
35.	Kewarganegaraan
36.	Ijazah Tertinggi
37.	Pekerjaan
38.	Penghasilan Perbulan
39.	Alamat
40.	Hubungan dengan peserta didik

G. KETERANGAN INTELIGENSI DAN KEGEMARAN

41. Intelegensi (IQ) berdasarkan tes pada tanggal

42. Bakat Khusus dan prestasi menonjol dalam:

a. Kesenian

b. Olahraga

c. Kemasyarakatan/Organisasi

d. Pramuka

e. Karya Tulis

NB: Dikembalikan ke sekolah pada saat daftar ulang.

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap

2. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

3. Tempat, Tanggal lahir

4. Jenis Kelamin

L / P* P

5. Agama

6. Nomor Pendaftaran

7. Diterima di kelas

8. Nama Orang tua

9. Pekerjaan Orang tua

10. Agama Orang tua

11. Nama Wali

12. Pekerjaan Wali

13. Hubungan Keluarga dengan wali

14. Alamat Orang tua/wali

15. Agama Wali

16. Nomor Telepon

M E N Y A T A K A N

bahwa selama menjadi siswa, saya :

Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah.
Sanggup mentaati dan memenuhi pelaksanaan Wiyatamandala termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS, dan Kegiatan Hari-hari Pertama masuk sekolah.
Akan mengikuti pendidikan agama
Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan ke orang tua/wali saya.
Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui orang tua/wali saya.

Mengetahui/Menyetujui
Orang tua/wali

Nama Jelas

...................., .................... 20...

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000

Nama Jelas

Yang bertanda tangan di bawah ini juga menyatakan bahwa saya setuju dengan peraturan dan tata tertib sekolah dan berjanji akan melaksanakan tata tertib tersebut dengan sebaik-baiknya. Apabila saya melanggar saya siap menerima sanksi apapun yang telah ditetapkan sekolah.

* Data tersimpan otomatis di browser. Jangan hapus cache jika ingin menyimpan data.